Hastalar ve Yöntemler: Ocak 1999 - 2004 tarihleri arasında DVT tanısıyla kliniğimize yatırılan 212 olgu (105 erkek, 107 kadın; ort. yaş 55.2±16; dağılım 7-75) çalışmaya alındı. Derin ven trombozu tedavisi gören hastalarda tanı aşamasında abdominopelvik ultrasonografi yapıldı.

Bulgular: Derin ven trombozu tanısı konan olgular arasında malignite %9.9 sıklıkta görülürken, en sık jinekolojik (%33.3) ve akciğer (%28.5) maligniteleri saptandı. Bunları gastrointestinal sistem (%14.3), ürolojik sistem, intrakraniyal ve meme (%4.8) kanserleri takip ediyordu. On beş hastada (%7) yatış sırasında malignite tanısı vardı. Altı hastada (%3) ise yatış sırasında APUSG ile yeni jinekolojik malinite tanısı kondu. Malignite saptanan olguların yaş ortalaması 57±10 (35-72 yıl) ve erkek/kadın oranı 10/11 olarak bulundu. Jinekolojik maligniteler uterus (n=4), over (n=2) ve vulva (n=1) yerleşimliydi. Gastrointestinal sistem malignitelerinin tümü kalın bağırsak yerleşimliydi. Ürolojik malignitelerin ikisi renal (hipernefroma) ve biri prostat kaynaklıydı. Akciğer maligniteleri ise küçük hücreli (n=4) ve epidermoid hücreli kanser (n=2) olarak saptandı. Genç bir kadın hastada ise APUSG'de endometrial kavitede altı haftalık canlı fetus saptandı.

Sonuç: Derin ven trombozu tanısı konulan hastalarda APUSG ile kitle saptanması durumunda tedavi planı değişebilmekte, daha önemlisi patoloji erken fark edilebilmekte ve buna yönelik tedaviye de erkenden başlanabilmektedir.

Derin ven trombozunda erken tanı ve etkin tedaviyle rekanalizasyon sağlanabilir. Kapakçık fonksiyonları korunarak, sonrasında gelişebilecek postflebitik sendrom önlenebilir. Tıbbi ve mekanik önlemlerin alınmasıyla pulmoner embolizasyon ve buna sekonder mortalite engellenebilir.

Derin ven trombozuyla ilgili klasik kitap bölümleri ve yayınlanan çalışmalarda etyolojiye ve patolojinin lokalize olduğu venlere yönelik görüntüleme yöntemleriyle kesin tanı konulmasının önemi vurgulanmaktadır.^2-4 Akut tromboz kliniğiyle başvuran olguda ven lümenindeki trombüsün görüntülenmesiyle elde edilen kesin tanı, tedavinin planlanmasında rol oynar. Renkli venöz Doppler ultrasonografi (VDUSG) invaziv olmayan, güvenilir bir inceleme olması ve kolay uygulanabilmesi nedeniyle, venöz sistem patolojilerinin tanısında kullanılan temel tanı aracıdır.^5,6 Bununla birlikte, trombüsün görüntülenmesine ek olarak oluşumuna zemin hazırlayan mekanik faktörlerin bilinmesi de tedavinin doğru ve etkin olabilmesi açısından önemlidir. Bu nedenle proksimal venlere bası yaparak venöz staz ortaya çıkarabilen etkenlerin araştırılması amacıyla, tüm alt ekstremite venöz trombozlarının değerlendirilmesinde VDUSG'ye ek olarak abdominopelvik ultrasonografi (APUSG) yapılması son derece önemlidir. Konuyla ilgili temel kaynaklar gözden geçirildiğinde, DVT ile ilgili bölümlerde batın ve pelvisin klasik ultrasonografiyle değerlendirilmesinin yeterince vurgulanmadığı görülmektedir.^5,6 Bu çalışmanın amacı derin ven trombozuyla ilgili kaynaklarda tartışmalı olan rutin batın ve pelvis ultrasonografisinin yapılmasının önemini vurgulamak ve konuyu güncel tutmaktır.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Hastaların demografik özellikleri

Malignite saptanan olguların erkek/kadın oranı 10/11 (ort. yaş 57±10; dağılım 35-72 yıl) olarak bulundu. Jinekolojik maligniteler uterus (n=4), over (n=2) ve vulva (n=1) yerleşimliydi. Gastrointestinal sistem malignitelerin tümü kalınbağırsak yerleşimliydi. Ürolojik malignitelerin ikisi renal (hipernefroma) ve biri prostat kaynaklıydı. Akciğer maligniteleri ise küçük hücreli (n=4) ve epidermoid hücreli kanser (n=2) olarak saptandı.

Genç bir kadın hastada APUSG'de endometrial kavitede altı haftalık canlı fetus saptandı.

Malignensilerde, lokalize etkisi dışında genel trombofili ve koagülasyon mekanizmalarının değişimi sonucu Trousseau işareti denilen, gezici ve dört ekstremitede görülebilen tromboz ortaya çıkabileceği gibi, tümörün ve metastazlarının lokalize bası yapıcı etkileri sonucunda staz ve buna sekonder tromboz da gelişebilir. Sonraki yıllarda yapılan çalışmalarda da bu gözlem doğrulanmıştır. Bu nedenle DVT olgularına proksimal venöz yapılardaki intraluminal patolojileri aydınlatmaya yönelik VDUSG yapılması vazgeçilmezdir. Ancak ayırıcı tanı ve etyolojinin aydınlatılması amacıyla venöz yapıların komşuluğundaki yapılara yönelik yumuşak doku USG'nin de yapılması gerektiği kanısındayız. Bu görüntüleme yöntemleriyle birlikte göğüs radyogramı ve laboratuvar incelemelerinin de malignensinin erken dönemde saptanması amacıyla abdominal ultrasonografiyle birlikte yapılması faydalıdır.²

Retrospektif olarak yapılan bir çalışmada yaşları ortalama 61 (19-97) olan 200 (100 kadın, 100 erkek) derin ven trombozlu hastada, flebografi ile inceleme sonucu %11.5 oranında malignensi saptanmış ve bu birlikteliğin yaşla artmakta olduğu bildirilmiştir.⁹ Aynı çalışmada derin ven trombozlu ve malignensili hastaların %71'inin 60 yaşın üzerinde olduğu vurgulanmakta ve en azından 50 yaşın üzerindeki DVT'li hastaların rutin olarak gizli malignensi açısından incelenmesi önerilmektedir. Bizim hastalarımızda da APUSG ile doğrudan veya şüpheli görüntü üzerine jinekoloji konsültasyonu sonucu yeni malignite tanısı konulmuştur.

İdiyopatik derin ven trombozlu 135 hastada 30 ay süreyle APUSG kullanılarak yapılan diğer bir çalışmada hastalığın saptanması, hastanede yatış ve poliklinik kontollerinde DVT'nin malignensiyle birlikteliği %10.37 olarak saptanmıştır.¹⁰ Bu çalışmadaki hastaların büyük bir kısmında (%5.18) malignensi, yatış sırasında yapılan rutin APUSG kontrolüyle saptanmıştır. Kliniğimizde DVT'li hastaların hastanede yattığı sürece, takiplerinde %2.22'sinde daha malignensi saptandı. Bu hastalar, ilgili konsültasyonlar sonucu asıl hastalıklarına yönelik tedavilerinin ve takiplerinin yapılması için DVT açısından önerilerde bulunularak ilgili bölümlere sevk edildi. Literatürde, göreceli olarak az sayıda diğer bir grup DVT hastalarında da (%3) hastane sonrası kontrollerde malignensi saptandığı bildirilmektedir.¹⁰ Aynı çalışmada DVT'li hastaların %24'ünde de malignensi dışında ultrasonografik olarak anormal bulgular saptanmış ve APUSG'nin rutin olarak uygulanmasının klinik açıdan faydalı olduğu bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda ise DVT ve malignensi birlikteliği %9.9 oranında saptanmış ve bu olguların %7'sinde malignitenin yatış sırasında var olduğu bulunmuştur. Olguların %3'ünde de yatış sırasında yeni malignite tanısı konulmuştur.

Literatür ve bizim çalışma sonuçlarımıza karşın bazı çalışmalarda abdominal USG'nin rutin kullanımı değil, klinik muayene bulguları, hastanın öyküsü, göğüs radyogramı ve rutin laboratuvar testleri sonucu şüphenilen hastalarda kullanımı önerilmektedir.^11,12 Derin ven trombozlu hastalarda malignensi saptanması açısından APUSG'nin 40 yaşın altındaki genç hastalarda tedavi maliyeti üzerine yük getirdiği ve DVT'li hastalarda sekonder malignensi insidansının düşük olduğu, ileri sürülen diğer bir görüştür.¹³ Derin ven trombozu saptanan hastalarda gözden kaçırılmaması gereken bir diğer durum da pulmoner emboli riskinin belirlenmesidir. Bilindiği üzere DVT'de tedavinin amaçları; trombozun lokal olarak genişlemesini önlemek, rekanalizasyonu sağlamak, erken dönemde fatal seyreden venöz tromboemboliyi yani pulmoner emboliyi ve tromboz rekürrensini, ekstremite ödeminin artmasına bağlı phlegmasia cerulae dolens ve venöz gangreni engellemek, geç dönemde posttromboflebitik sendrom gelişimi önlemektir.¹⁴ Derin ven trombozu tanısı konan hastalarda pulmoner emboli açısından klinik olasılık Genevo sınıflamasına göre değerlendirilmektedir.¹⁵ Bu sınıflamada düşük riskli hastalar ayaktan tedavi edilirken, yüksek riskli hastalar mutlaka hastaneye yatırılmaktadır. Bu sınıflama için ele alınan kriterlerden biri de hastada malignensi olmasıdır.¹⁵ Bu hastalarda pulmoner emboli açısından risk hesaplanmasının daha doğru yapılmasına, tanı sırasında rutin olarak yapılacak APUSG katkıda bulunabilir.

İlginç olarak APUSG ile ortaya konulabilecek bir diğer parametre de kadın hastalarda gebelik olup olmadığının aydınlatılmasıdır. Genç bir kadın hastada tedavinin planlanması açısından APUSG'nin yapılması önemlidir. Hastanın gebeliği ortaya konduğunda, hamilelik sırasında tedavi subkütan heparin ve doğum sonrası tedavi subkütan heparin veya oral antikoagülan tedavi şeklinde olmaktadır.⁴ Klinik pratiğimizde rutin olarak uyguladığımız bu inceleme sayesinde bir olguda tedavi tercihimiz değişti. Doğum sonrası üçüncü ayda olan kadın hastaya şiddetli DVT ve phlegmasia cerulae dolens nedeniyle trombolitik tedavi planlanırken, intrauterin canlı fetus saptanması nedeniyle tedavi planı klasik parenteral antikoagülan tedaviyle değiştirildi.

Sonuç olarak, DVT tanısı konulan hastalarda APUSG ile pelvik ve abdominal yapıların rutin olarak değerlendirilmesiyle, intraabdominal ve/veya pelvik kitle saptanması durumunda tedavi planı değiştirilebilmektedir. Böylece boşa zaman, işgücü ve ilaç, kısacası maliyet artışı engellenebilmekte, hastanın asıl önemli patolojisi erken fark edilmekte ve malignensiye yönelik tedaviye de hızla başlanabilmektedir. Abdominopelvik ultrasonografinin hastaya bir zararı yoktur ve VDUSG ile eş zamanlı olarak yapılabilir. Maliyeti çok fazla artırmaz. Ancak ortaya çıkabilecek sonuçlar açısından getirisi fazladır.

1) Meisner MH, Strandnes E. Pathophysiology and natural history of acute deep venous thrombosis. In: Rutherford RW, editor. Vascular surgery. 5th ed. Philadelphia: W.B Saunders Company; 2000. p. 1920-37.

2) Netzer P, Lazarevic V, Hammer B. Value of abdominal ultrasonography in deep venous thrombosis. Retrospective study of 104 patients. Schweiz Med Wochenschr Suppl 1996;79:58S-63S. [Abstract]

3) Monreal M, Lafoz E, Casals A, Inaraja L, Montserrat E, Callejas JM, et al. ccult cancer in patients with deep venous thrombosis. A systematic approach. Cancer 1991;67:541-5.

4) Bergqvist A, Bergqvist D, Hallbook T. Deep vein thrombosis during pregnancy. A prospective study. Acta Obstet Gynecol Scand 1983;62:443-8.

5) Comerota AJ. Clinical and diagnostic evaluation of deep venous thrombosis. In: Rutherford RW, editor. Vascular surgery. 5th ed. Philadelphia: W. B. Saunders Company; 2000. p. 1937-41.

6) Spraygregen S, Koenigsberg M, Haimovici H. Contrast venography and venous ultrasound imaging. In: Haimovici H, editor. Haimovici's vascular surgery. 4th ed. New York: Blackwell Science; 1996. p. 1166-86.

7) Fowkes FJ, Price JF, Fowkes FG. Incidence of diagnosed deep vein thrombosis in the general population: systematic review. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;25:1-5.

8) Anderson FA Jr, Wheeler HB. Physician practices in the management of venous thromboembolism: a community-wide survey. J Vasc Surg 1992;16:707-14.

9) Ranft J, Heidrich H. Frequency of malignant diseases in deep venous thrombosis of the lower extremities. Int Angiol 1991;10:66-8.

10) Netzer P, Binek J, Hammer B, Schmassmann A. Utility of abdominal sonography in patients with idiopathic deep vein thrombosis. J Clin Ultrasound 1999;27:177-81.

11) Cailleux N, Marie I, Primard E, Lecomte F, Henry J, Louvel JP, et al. Thrombophlebitis and cancer: evaluation of the diagnostic value of abdominal ultrasonography in the acute phase of a deep venous thrombosis. Report of 148 consecutive examinations. J Mal Vasc 1997;22:322-5. [Abstract]

12) Rance A, Emmerich J, Oger E, Fiessinger JN. Venous thromboembolic disease and occult cancers: what investigations should be done? Apropos of 204 patients. Arch Mal Coeur Vaiss 1997;90:209-14. [Abstract]

13) Subira M, Mateo J, Souto JC, Altes A, Fontcuberta J. Lack of association between venous thrombosis and subsequent malignancy in a retrospective cohort study in young patients. Am J Hematol 1999;60:181-4.

14) Yahya Ü, Becit N, Velioğlu Y. Derin ven trombozu: 485 olgunun değerlendirilmesi. Fleboloji Dergisi 2002;4:33-7.

15) Kurtoğlu M. Venöz tromboembolizm: Tanı-tedavi. Fleboloji Dergisi 2002;4:21-32.