Hastalar ve Yöntemler: Kombine Heermann ve Tos tekniği uygulanan 35 hastanın 37 kulağı çalışmaya alındı. Her hastada arka-üst kemik anulus genişce turlanıp, transmeatal attikotomi ve arka duvarının korunduğu kortikal mastoidektomi yapıldı. Kolesteatoma çıkarıldıktan sonra gerekirse ossiküloplasti yapıldı ve kulak zarındaki perforasyon, kemik anulus ve skutumdaki açıklık palisad tekniği ile onarıldı. Son kontrolde otoskopik bulgular değerlendirilip, odyolojik bulgular ameliyattan öncekilerle karşılaştırıldı (Eşleştirilmiş t-testi).

Bulgular: Ortanca yaş 33 (6-57), ortalama takip süresi 30 ay (aralık: 6-60; standart sapma: 19) idi. Hiçbir kulakta ameliyat öncesi ve sonrası komplikasyon yoktu. Biri lokal, toplam iki rekürrens (%5) saptandı (eradikasyon: %95). Ameliyat öncesi ve son kontroldeki işitme eşiği ortalaması 45 dB (standart sapma: 14) ve 35 dB (standart sapma: 16) (p<0.0001) ve hava-kemik yolu aralığı 29 dB (standart sapma: 11) ve 21 dB (standart sapma: 11) idi (p<0.001).

Sonuç: Kombine Heermann ve Tos tekniğinin, tek aşamalı, canal wall up kapalı kavite bir teknik olmasına rağmen yaygın kolesteatoma eradikasyonunda oldukça başarılı olduğu, işitme açısından da tatminkar sonuçların elde edildiği görülmüştür.

Kolesteatom nadiren konjenital olabilir. Çoğu zaman edinseldir. Her yaşta görülebilir. Normal toplumda yıllık insidansı 100.000'de 10'un üzerindedir.^1,7 Çocukluk çağında geçirilen sekretuar otitis media ve östaki borusu fonksiyon bozukluğuna bağlı olarak kulak zarında atrofi, retraksiyon ve adeziv otit'e giden bir süreç oluşur. Kulak zarının pars tensa veya pars flaksida kısımlarındaki retraksiyonun ilerlemesi ve epitelyel migrasyonun bozulması ile, retraksiyonda debris birikimi, kabuklanma ve bunun arkasında enfeksiyon, kemik rezorbsiyonu ve “herodion” polip oluşur. Daha sonra keratinli epitelin proliferasyonu sonucu kolesteatom meydana gelir, giderek büyür ve genişler.⁸

Kolesteatomdan korunma, kolesteatom ile mücadelede öncelikli yaklaşımdır. Dikkatli otomikroskopi ile kolesteatom henüz oluşmadan ileri evre retraksiyon cepleri, işitme kaybı, enfekte retraksiyon, herodion polip veya keratin akümülasyonu saptanmalıdır. Daha sonra, superior veya posterior timpanotomi yapılarak retraksiyon, peksi ve herodiumlar çıkarılır. Tekrar retraksiyon oluşmaması için bu bölgeler kıkırdak palisad timpanoplasti gibi tekniklerle desteklenmelidir.^1,9,10

Kolesteatoma tedavisi cerrahi olarak yapılmaktadır. Bu cerrahide asıl hedef hastalığın eradikasyonudur. Kolesteatom hiç rezidiv bırakmadan çıkarılmalı ve daha sonra rekürrens olmayacak şekilde rekonstrüksiyon yapılmalıdır.¹ Eradikasyonun yanı sıra, bunu sağlayacak cerrahi teknik (özellikle en çok korkulan komplikasyonlardan biri olan iyatrojenik fasial paralizi açısından) güvenli olmalıdır. Ayrıca, özellikle çocuklarda ameliyat sonrası bakımı kolay ve ağrısız olmalıdır. Hastanın yaşam kalitesini de artıran bir teknik olmalıdır. Bundan 50 yıl öncesine kadar kolesteatoma tedavisinde asıl amaç hastanın hayatını kurtarmaktı. Günümüzde antibiyotiklerin yaygınlaşması, tanı ve tedavi olanaklarının artması sonucu kolesteatom morbiditesi azalmıştır. Artık bu hastalığa bir tümör gözü ile bakarak, cerrahisinde “her şey mubahtır” yaklaşımı terk edilmiştir. Eradikasyon sağlanırken, işitmenin iyileştirilmesi ya da korunması, akıntı gibi kavite problemlerinin oluşmaması ve sudan korunmanın gerekmeyeceği kapalı kavite tekniklerle hastanın yaşam kalitesinin artırılması da göz önünde bulundurulmalıdır.¹ İşte bütün bu yukarıdaki hedefleri sağlayan teknik, kolesteatoma cerrahisinde ideal bir teknik olacaktır.

Heermann'ın “kıkırdak palisad timpanoplastisi” ve Tos'un “modifiye kombine yaklaşım timpanoplastisi” ile ilgili yapmış olduğumuz çalışmalar sonucu geliştirdiğimiz Kombine Heermann ve Tos tekniği (Combined Heermann And Tos: CHAT), yaygın kolesteatoma tedavinde böyle bir ideal teknik olabilir (Şekil 1). Bu çalışmada yaygın kolesteatoma nedeniyle CHAT tekniği uyguladığımız hastalarımızın ameliyat sonrası ortalama 30 aylık takip sonuçları analiz edildi ve tartışıldı.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 1: CHAT tekniğinin Tos tekniği aşaması. O: Otoskleroz turlaması; A: Transmeatal attikotomi; M: Kortikal mastoidektomi. K: Sağlam köprülü; m: Malleus; DKY: Dış kulak yolu; küçük oklar: palisatlar.

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz kliniğinde, Temmuz 2001-Ekim 2006 arasında kolesteatomlu kronik süpüratif otitis media hastalığı nedeniyle ameliyat edilen hastalardan 39'unun 41 kulağına (iki hastanın her iki kulağına) CHAT tekniği uygulandı. Bunlardan altı aydan az takibi olan üç ve takibe gelmeyen bir hasta hariç, tek aşamalı CHAT tekniği uygulanan 35 hastanın 37 kulağı bu çalışma kapsamına alındı.

Cerrahi teknik

Kombine yaklaşımla (retroauriküler/transmastoid + transkanal/transmeatal) yolla önce transkanal Tos ensizyonu ve retroauriküler Portmann kesileri yapıldı. Temporal kas fasyası ve skafal kıkırdak alındı. Mastoid kemik ve dış kulak kanalı ortaya kondu. Arka-üst kemik anulus genişce turlanarak (geniş otoskleroz turlaması), stapes, oval pencere, fasial reces ve sinüs timpani ortaya kondu. Üst kemik anulusta eğer kolesteatoma tarafından destrükte edilmediyse 1 mm genişliğinde sağlam bir kemik köprü kalacak şekilde transmeatal attikotomi yapılarak, atik ortaya kondu. Daha sonra arka duvarının korunduğu kortikal mastoidektomi yapıldı (Şekil 2). Kolesteatom tamamen çıkarıldıktan sonra, kulak zarı, atik lateral duvarı (skutum) ve arka-üst kemik anulustaki açıklık kıkırdak palisad tekniği ile onarıldı (Şekil 1). Attik üzerindeki palisadlar ayrıca faysa ile de desteklendi (Şekil 3). Yedi kulakta Tos Tip I, 21'inde Tip II ve 9'unda da Tip III timpanoplasti otojen inkus, kortikal kemik veya alloplastik materyaller kullanılarak yapıldı. Mastoid kaviteye 5-6 mm genişliğinde ventilasyon hortumu kondu. Dış kulak yoluna da antibiyotik ve steroid emdirilmiş 1 cm genişliğinde fitiller yerleştirildi ve ventilasyon hortumu ile birlikte 20 gün sonra çıkarıldı.^11,12

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 2: CHAT tekniğinin şematik görüntüsü. Kulak zarının rekonstrüksiyonunda kullanılan kıkırdak palisadlar manibriuma paralel (ilk ikisi kemik anulusa göre underlay, sonrakiler overlay olacak şekilde), scutum rekonstrüksiyonunda ise anterior-posterior doğrultuda yerleştirilir. Ossiküloplasti yapılıcaksa, daha küçük palisadlar ossiküloplasti materyali ile üst ve alt kemik anulus arasında arasında yerleştirilir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 3: CHAT tekniğinin rekonstrüksiyon aşaması tamamlanmış. Scutum üzerindeki palisadlar ayrıca fasya ile desteklenir.

Kolesteatoma tipi ve yaygınlığı

Kolesteatoma tipi 18 kulakta attik, 17'sinde sinüs ve ikisinde de tensa retraksiyon idi. Saleh ve Mills¹³ sınıflamasına göre kolesteatoma yaygınlığı; dört hastada Evre 1, altısında Evre 2, 12'sinde Evre 3, 13'ünde Evre 4 ve ikisinde Evre 5 idi. Evre 1 ve 2 olanların hepsinde de kolesteatoma ile birlikte, anterior ve posterior isthmusları kapatan, attik ve antrumu dolduran yaygın granülasyon dokusu vardı. Evre üçte antrum, evre dörtte ise mastoid apeks kolesteatoma ile doluydu. Evre beşte ise kolesteatoma perilabirenter ve perimeatal hücrelere yayılmıştı. Bir kulak hariç hiçbirinde östaki ağzı tutulu değildi.

Ölçüm parametreleri ve analiz

Son kontroldeki hasta verileri (yaş, kulak, takip süresi, komplikasyon, kolesteatoma tipi ve yaygınlığı, timpanoplasti tipi) ve otoskopik bulgular (normal, retraksiyon, perforasyon, reziduel veya rekürren kolesteatoma) değerlendirildi. Kontrollerde oto-endoskopik muayene ve kayıtlar alındı. Bunlardan bir örnek Şekil 4'te görülmektedir. En son muayenede, CHAT tekniği uyguladığımız kulaklardaki odyolojik bulgular (500-1000-2000-3000 Hz frekanslardan saf ses işitme eşiği ortalaması, hava-kemik yolu aralığı) ameliyattan öncekilerle karşılaştırıldı. Fonksiyonel işitme başarısı [sosyal işitmenin (eşik ≤30 dB) sağlanması, hava-kemik aralığı ≤15 dB, işitme kazancı ≥20 dB veya konuşmayı algılama eşiği ≤30 dB ise] hesaplandı. Karşılaştırmalarda Eşleştirilmiş t-testi kullanıldı. P<0.01 değeri istatistiksel anlamlılık olarak kabul edildi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 4: CHAT tekniği uygulanmış kulaklardan birinin takipteki oto-endoskopik görüntüsü. p: Palisadlar; m: Manibrium; op: Otoskleroz turlaması üzerindeki palisad; *: Scutum üzerindeki palisadlar.

Uzun'un¹⁷ yaptığı bir çalışmada da, Tos tekniğinin diseksiyon kenarlarından fasial sinire olan mesafeler ölçüldü. Dolaylı olarak tekniğin güvenirliği konusunda yorum yapıldı. Fasial sinire en yakın mesafe 2 mm olarak chordal eminence hizasında bulundu. Klasik canal wall up teknikte fasial reces yaklaşımı yaparken veya canal wall down mastoidektomide fasial kabarıklığı indirirken eğer teknik tam manasıyla yapılırsa, fasial sinire 1 mm'den daha fazla yaklaşılır ve bu durum Tos tekniğinin bu bakımdan daha uzakta diseksiyonu nedeniyle daha güvenli bir teknik olmasını açıklayabilir.¹⁷

Tos¹⁵ tekniği her ne kadar rezidüel bırakılmaması açısından iyi olsa da, rekonstrüksiyonu açısından rekürren kolesteatomların oluşumunda o derece etkili olamamaktadır. Çünkü hem arka-üst duvarda hem de attikte zayıf alanlar, loci minoris resistentiae oluşmaktadır. Orijinal tarifinde Tos¹⁵ bu bölgeleri fasya ile örtüğünü, herhangi bir rezidüel kolesteatom büyümesi olduğunda böylelikle bunun görülebileceğini ifade etmektedir. Rekonstrüksiyonda kıkırdak veya kortikal kemik kullanılsa bile, kemik köprü ile zar arasında retraksiyonlar ve buna bağlı rekürren kolesteatomların olabildiğini söylemektedir.¹⁵ Dolayısıyla Tos tekniğinin rekonstrüksiyon aşamasının yetersiz kaldığı görülmektedir.

Kolesteatomun etyolojisi, patogenezi ve cerrahisi açısında östaki borusu fonksiyon önemli bir yer tutar.^15,18,19 Başarılı dahi olsa, genellikle kolesteatoma ameliyatından uzun bir süre sonra bile devam eden östaki borusu fonksiyon bozukluğu, ameliyat sonrası kulak zarı retraksiyonlarına ve bunların bazıları da rekürrenslere neden olabilir.^18-20 Retraksiyonları ve rekürrensleri önlemek açısından kıkırdak iyi bir greft olabilir. Fakat geniş bir tabaka halinde kullanılması durumuda yerinden kayma yapabilir ve işitme sonuçlarını da olumsuz etkileyebilir. Bununla berber Heermann'ın kıkırdak palisad tekniğindeki gibi perikondrium içeren kıkırdağı ince şeritlere keserek rekonstrüksiyonda kullanmak hem kaymayı hem de işitmenin bozulmasını engelleyebilir.^21-23 Kıkırdak palisad timpanoplasti özellikle östaki fonksiyonunun bozuk olduğu kulaklarda (kolesteatoma cerrahisi sonrası kulaklardaki gibi) ameliyat sonrası retraksiyonları ve kolesteatoma rekürrenslerini önler ve fasya ile yapılan timpanoplastideki kadar iyi akustik geçirgenlik sağlayarak, uzun vadeli iyi işitme sonuçlarının elde edilmesine imkan verir.^24-26

Uzun, hem Tos tekniği hem de Heermann'ın palisad tekniği konusunda kendi ve arkadaşları ile birlikte yapmış olduğu çalışmalardan elde ettiği sonuçlar neticesinde, bu iki tekniği 2002'de kombine etmiştir¹¹ ve tekniğe kombine Heermann ve Tos; kısaca CHAT (Combined Heermann And Tos) tekniği denmektedir (Şekil 1-4).^{12,16,17,20,24-27} Kolesteatoma tedavisinde orta vadeli sonuç olarak değerlendirilebilecek bu çalışma verilerine göre CHAT tekniği, yaygın kolesteatoma tedavisinde canal wall down tekniklere alternatif olabilecek bir canal wall up tekniktir. Eradikasyonun yüksek oranda olması, işitme sonuçlarının da tatminkar düzeylerde olması bunu desteklemektedir. Bununla beraber uzun vadeli sonuçların analiz edilmesi, daha çok hasta sayısı ile ve aynı yaygınlıktaki kolesteatomlarda canal wall down teknikle karşılaştırılması, tekniğin faydasını veya zayıf yönlerini daha objektif bir şekilde ortaya koyacaktır.

Teşekkür

Prof. Dr. Cem Uzun, katkılarından dolayı Prof. Dr. Mirko Tos ve Prof. Dr. Joachim Heermann'a teşekkür eder.

1) Uzun C. Kolesteatom. Türkiye Klinikleri Cerrahi Tıp Bilimleri Kulak Burun Boğaz Dergisi 2005;1:128-34.

2) Magnan J. Natural history of cholesteatoma. European Academy of Otology and Neuro-Otology Resource Center. Available from: http://www.eaono.org/ pop_up /texte_scientifique.php?article=13 Erişim: 10/07/2004.

3) Olszewska E, Wagner M, Bernal-Sprekelsen M, Ebmeyer J, Dazert S, Hildmann H, et al. Etiopathogenesis of cholesteatoma. Eur Arch Otorhinolaryngol 2004;261:6-24.

4) Ferlito A, Devaney KO, Rinaldo A, Milroy CM, Wenig BM, Iurato S, et al. Clinicopathological consultation. Ear cholesteatoma versus cholesterol granuloma. Ann Otol Rhinol Laryngol 1997;106:79-85.

5) Albino AP, Kimmelman CP, Parisier SC. Cholesteatoma: a molecular and cellular puzzle. Am J Otol 1998;19:7-19.

6) Akyıldız N. Kulak hastalıkları ve mikrocerrahisi. Vol. 1. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi; 1998. s. 354-418.

7) Kemppainen HO, Puhakka HJ, Laippala PJ, Sipilä MM, Manninen MP, Karma PH. Epidemiology and aetiology of middle ear cholesteatoma. Acta Otolaryngol 1999;119:568-72.

8) Tos M, Stangerup SE. The relationship between secretory otitis and cholesteatoma. In: Tos M, Thomsen J, Peitersen E, editors. Cholesteatoma and mastoid surgery. Amsterdam: Kugler & Ghedini; 1989. p. 325-30.

9) Tos M. Need for clinical research in cartilage tympanoplasty. Trakya Univ Tip Fak Derg 2007;24:179-89.

10) Tos M, editor. Manual of middle ear surgery: approaches, myringoplasty, ossiculoplasty and tympanoplasty. 1st ed. Stuttgart: George Thieme Verlag; 1993.

11) Uzun C. Tos technique (modified combined-approach tympanoplasty) and reconstruction with palisade cartilage. Pro Otology 2002;2:22-5.

12) Uzun C, Yagiz R, Tas A, Adali MK, Koten M, Karasalihoglu AR. Combined Heermann and Tos (CHAT) technique in cholesteatoma surgery: surgical technique and preliminary results. J Laryngol Otol 2005;119:429-35.

13) Saleh HA, Mills RP. Classification and staging of cholesteatoma. Clin Otolaryngol Allied Sci 1999;24:355-9.

14) Glasscock ME, Miller GW. Intact canal wall tympanoplasty in the management of cholesteatoma. Laryngoscope 1976;86:1639-57.

15) Tos M. Modification of intact canal wall technique in the treatment of cholesteatoma. Adv Otorhinolaryngol 1987;37:104-7.

16) Uzun C, Kutoglu T. Assessment of visualization of structures in the middle ear via Tos modified canal wall-up mastoidectomy versus classic canal wall-up and canal wall-down mastoidectomies. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007;71:851-6.

17) Uzun C. Is Tos technique safe? Distances from dissection margins of the Tos modified canal wall-up mastoidectomy to the facial nerve. Pro Otology [Balkan Journal of Otology & Neuro-Otology] 2004;4:82-84.

18) Sculerati N, Bluestone CD. Pathogenesis of cholesteatoma. Otolaryngol Clin North Am 1989;22:859-68.

19) Akyildiz N, Akbay C, Ozgirgin ON, Bayramoglu I, Sayin N. The role of retraction pockets in cholesteatoma development: an ultrastructural study. Ear Nose Throat J 1993;72:210-2.

20) Uzun C, Cayé-Thomasen P, Andersen J, Tos M. Eustachian tube patency and function in tympanoplasty with cartilage palisades or fascia after cholesteatoma surgery. Otol Neurotol 2004;25:864-72.

21) Heermann J. Experiences with free transplantation of facia-connective tissue of the temporalis muscle in tympanoplasty and reduction of the size of the radical cavity. Cartilage bridge from the stapes to the lower border of the tympanic membrane. Z Laryngol Rhinol Otol 1962;41:141-55.

22) Zahnert T, Hüttenbrink KB, Mürbe D, Bornitz M. Experimental investigations of the use of cartilage in tympanic membrane reconstruction. Am J Otol 2000; 21:322-8.

23) Mürbe D, Zahnert T, Bornitz M, Hüttenbrink KB. Acoustic properties of different cartilage reconstruction techniques of the tympanic membrane. Laryngoscope 2002;112:1769-76.

24) Uzun C, Yagiz R, Tas A, Adali MK, Koten M, Karasalihoglu AR. Cartilage palisade tympanoplasty for difficult conditions: our results. Pro Otology 2004;4:37-41.

25) Uzun C, Tos M, Caye-Thomasen P, Andersen J. Cartilage palisade tympanoplasty for the treatment and prevention of cholesteatoma and precholesteatoma. International Bulletin of Oto Rhino Laryngology 2006;2:5-8.

26) Uzun C. Cartilage Palisade Reconstruction in Tos's Modified Intact Canal Wall Mastoidectomy (CHAT operation; Uzun, 2002). Acta Med Sal 2007; 36 (Suppl. 1): 20-22.

27) Uzun C, Cayé-Thomasen P, Andersen J, Tos M. A tympanometric comparison of tympanoplasty with cartilage palisades or fascia after surgery for tensa cholesteatoma in children. Laryngoscope 2003; 113:1751-7.