Hastalar ve Yöntemler: Ocak 2004 ve Haziran 2007 tarihleri arasında kliniğimizde karaciğer kist hidatiği nedeniyle tedavi edilen toplam 44 hastanın (24 kadın, 20 erkek; ort. yaş 47.5; dağılım 16-83) tıbbi kayıtları geriye dönük olarak incelendi. Hastalar yaş, cinsiyet, kistin yerleşim yeri, uygulanan cerrahi yöntem, hastanede kalış süresi, meydana gelen ameliyat öncesi ve sonrası komplikasyonlar ve komplikasyonlara yönelik uygulanan tedavi yöntemleri açısından irdelendi.

Bulgular: İntraperitoneal rüptür nedeniyle dört hasta (%9) acil olarak ameliyat edildi. Olguların 15’inde (%34) ameliyat sonrası dönemde kist poşuna safra kaçağı oluştu. Bu hastaların altısında (%40) kaçak herhangi bir müdahaleye gerek kalmadan kapandı, sekizinde (%53) ise 10 günden fazla sürdü ve günlük debi 100 cc’nin üzerinde idi. Bu olgulara endoskopik sfinkterotomi uygulandı. Mortalite oranı %4 (n=2) olarak tespit edildi.

Sonuç: Hidatik kist rüptürü karaciğerde kistik kitlesi olan ve intraperitoneal serbest sıvısı bulunan travma hastalarında akılda bulundurulması gereken bir durumdur. Bu hastalarda anaflaktik reaksiyon riski olduğu göz önüne alınarak hızla müdahale edilmelidir. Karaciğer kist hidatik cerrahisi sonrasında safra fistülü gelişen hastalarda endoskopik sfinkterotomi etkin bir tedavi yöntemidir.

Bu klinik geriye dönük çalışmada, cerrahi yöntemler ile tedavi edilen karaciğer kist hidatik olgularımızın tedavi sonuçlarının incelenmesi amaçlandı.

İntraperitoneal rüptür nedeniyle acil ameliyata alınan dört hasta dışındaki tüm hastalara Echinococcus granulosus için indirekt hemaglütinasyon (İHA) testi yapıldı. Ameliyat öncesinde hastaların tümüne akciğer grafisi, üst karın ultrasonografisi ve üst karın bilgisayarlı tomografi değerlendirmesi yapıldı.

Hastaların yedisinde (%15) Echinococcus granulosus için İHA negatif olarak tespit edildi.

İntraperitoneal rüptür nedeniyle acil ameliyat edilen hastalara median laparotomi, elektif ameliyat edilen hastalara ise sağ subkostal insizyon ile yaklaşıldı. Skolisidal ajan olarak %15 hipertonik salin kullanıldı.

Toplam 62 kist ile karşılaşıldı. Hasta başına düşen kist sayısı 1.4 idi. Kırk dört kist (%67) sağ lobda, 18 kist (%25) sol lobdaydı (Tablo 1).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Kist yerleşimi

Otuz beş hastaya (%79) parsiyel kistektomi ve drenaj, üçüne (%7) parsiyel kistektomi ve kapitonaj ameliyatı, üçüne (%7) parsiyel kistektomi+drenaj+koledok eksplorasyonu+T tüp drenaj, üçüne (%7) ise parsiyel kistektomi ve kapitonaj veya omentoplasti+koledok eksplorasyonu+T tüp drenaj ameliyatı yapıldı. Hastaların üçünde (%7) ameliyat öncesi dönemde direkt hiperbilirübinemi var olduğundan, ikisinde (%4.5) ameliyat sırasında tespit edilen safra yolları ilişkisi ve kontrol edilemeyen safra kaçağı nedeniyle koledok eksplorasyonu yapıldı. Olguların birinde (%2.5) ise iyatrojenik olarak koledok yaralanması nedeniyle koledok tamiri+T tüp drenaj yapıldı.

Olguların 15'inde (%34) ameliyat sonrası dönemde kist poşuna safra kaçağı oluştu. İntraperitoneal rüptür nedeniyle acil parsiyel kistektomi ve drenaj uygulanan dört olgunun ikisinde safra kaçağı meydana geldi. Safra kaçağı gelişen 15 olgunun yedisinde (%46) kaçak ameliyat sonrası 1. günde ortaya çıktı. Parsiyel kistektomi ve drenaj yapılan toplam 35 olgunun 11'inde, parsiyel kistektomi ve kapitonaj veya omentoplasti yapılan üç hastanın birinde safra kaçağı gelişti. Ayrıca parsiyel kistektomi+drenaj+koledok eksplorasyonu+T tüp drenaj yapılan üç hastanın ikisinde ve parsiyel kistektomi ve kapitonaj veya omentoplasti+koledok eksplorasyonu+T tüp drenaj yapılan üç olgunun birinde safra kaçağı gelişti (Tablo 2).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: Safra kaçağı gelişen hastalara uygulanan cerrahi yöntemler

Tüm safra kaçağı gelişen hastalardan yalnızca birinde fistül debisinin fazla olması nedeniyle ameliyat sonrası erken dönemde reoperasyon uygulandı. Hastaların altısında (%40) kaçak herhangi bir müdahaleye gerek kalmadan spontan olarak kapandı. Sekiz hastada (%53) kaçak 10 günden fazla sürdü ve günlük debi 100 cc'nin üzerinde idi. Bu hastalara endoskopik sfinkterotomi uygulandı. Sfinkterotomi yapılan tüm hastalarda başarılı olundu, ek tedaviye gereksinim duyulmadı ve fistül debisi birinci günden itibaren hızla azaldı.

Tüm hastalara ameliyat sonrası 10 mg/kg dozunda albendazol tedavisi başlandı. Mortalite oranı %4 (n=2) olarak tespit edildi.

Karaciğer kist hidatik hastalığı sıklıkla kadınlarda görülen bir zoonozdur. Geniş olgu çalışmaları incelendiğinde kadınlarda görülme oranını %51.2 ile %77 arasında bildiren yayınlar vardır.^3,5 Bizim çalışmamızda kadınların oranı %55 olarak tespit edildi.

Kist hidatik, genellikle yaşam boyu sessiz kalır, klinik belirti göstermez. Tanı çoğunlukla başka bir nedenle yapılan görüntüleme işlemleri sonucunda tesadüfen konur. Klinik belirti verenlerde künt sağ üst kadran ağrısı en sık görülen yakınmadır. Halsizlik, ateş, dispepsi ve bulantı nonspesifik bulgulardır. Komplike olmuş hidatik kistlerde ateş ile birlikte, sarılık hatta anafilaktik reaksiyon görülebilir.^1,5,6

Karaciğer kist hidatiği daha çok tek soliter kistik lezyon olarak ve sıklıkla sağ lobda kendini gösterir.^1,5 Çalışmaya dahil ettiğimiz 44 hastada toplam 62 kist ile karşılaşıldı ve bu kistlerin 40'ı (%70) sağ lob yerleşimli idi.

Karaciğer kist hidatik hastalığı için günümüzde en geçerli tedavi cerrahi olup açık ya da seçilmiş olgularda laparoskopik yöntemle yapılmaktadır. Serbest rüptür ve/veya anafilaktik şok, enfekte kist, safra yolu obstrüksiyonu gibi durumlarda acil cerrahi girişim gerekmektedir.^4,5,7

Geniş olgu çalışmaları incelendiğinde; tüm karaciğer kist hidatik olgularının %1.7 ile %8.6'sında intraperitoneal alana serbest rüptür meydana geldiği bildirilmektedir.^7,8 Rüptür riski kist içi basınç artışı ve kistin boyut artışı ile artmaktadır.⁸ Karaciğer kist hidatiğinin intraperitoneal alana serbest rüptürü travmaya bağlı ya da spontan da olabilmektedir. Bu olgularda anafilaksi ve ani ölüm oranı %25 olarak bildirilmiştir.⁸

Cerrahi tedavide amaç; yaşayan parazitlerin tamamen temizlenmesi, kist içeriğinin sterilizasyonu, germinatif membranın eksizyonu ve hepatik fonksiyonların korunmasıdır. Kist içeriğini germinatif membran ile birlikte karın içine yaymadan kontrollü bir şekilde karın dışına çıkarmak esastır.⁶ Cerrahi tedavi olarak; parsiyel kistektomi, kapitonaj, marsupializasyon unroofing, introfleksiyon, kist ile birlikte parsiyel karaciğer rezeksiyonu ya da lobektomi, perikistektomi yapılabilmektedir. Kist poşunun dışarı drenajı yapılabileceği gibi kist kavitesinin omentum ile kapatılması ile ölü boşluğun, sıvı içeriğinin emilmesi ve enfeksiyon riskinin azaltılması sağlanabilmektedir. Safra yollarına açılan kistlerde, koledok eksplorasyonu ve T-tüp uygulanmasının yanında koledokoduodenostomi de uygulanabilmektedir.^6,9

Cerrahi tedavi sonrası, kanama, intraabdominal enfeksiyon ya da apse, kist kavitesinin enfekte olması, safra fistülü ve cerrahi alan enfeksiyonu gibi komplikasyonların gelişme oranı literatürde %8-80 olarak bildirilmektedir.^6,9,10 Cerrahi olarak tedavi edilen olgularda safra fistülü gelişme olasılığı %2.6-28.6'dır.⁶ Kayaalp ve ark.¹¹ çalışmalarında %26 oranında gördükleri safra sızıntısının ancak %9.3'ünün safra fistülü olduğunu tespit etmişlerdir. Aynı çalışmada safra sızıntısının spontan kapanma oranını %64 olarak bulmuşlardır.¹¹ Bizim çalışmamızda safra sızıntısı oranı %34 (n=15), safra fistülü oranı ise %18 (n=8) olarak tespit edildi. Bölge hastanesi olarak çalıştığımızdan, daha komplike ve daha büyük boyutlu kistler çevre hastaneler tarafından hastanemize yönlendirilmektedir. Safra kaçağı ve fistülü oranlarımızın literatürde belirtilen oranlardan yüksek oluşu buna bağlanmıştır.

ERCP ameliyat öncesi ve sonrası dönemde komplikasyonların tedavisinde etkin şekilde kullanılabilir.^10,12,15

ERCP 'nin ameliyat öncesi dönemde kullanımı;¹⁰

1. Kist ile safra yolları arasındaki ilişkiyi ortaya koyup cerrahiyi planlamakta yardımcı olur.
2. Kolanjit ve obstrüksiyon gibi akut durumları çözerek cerrahinin elektif yapılmasını sağlar.
3. Kalıcı kür sağlayabilir (%25 olguda).
4. Ameliyat öncesi endoskopik sfinkterotomi yapıldığında ameliyat sonrası eksternal fistül sıklığını azaltır.

ERCP 'nin ameliyat sonrası dönemde kullanımı;¹⁰

1. Devam eden semptom veya laboratuvar bozukluklarını açıklamak için.
2. Safra kanallarına rezidü materyale bağlı gelişen obstrüksiyon veya kolanjiti ortadan kaldırmak için.
3. Ameliyat sonrası dönemde eksternal fistül tedavisinde.
4. Sekonder biliyer striktürlerde kullanılabilir.

Endoskopik sfinkterotomi duodenum ile safra yolları arasındaki basıncı düşürür, safranın duodenuma akmasını sağlayarak fistülün kapanmasını sağlar.^10,12,14 Bilsel ve ark.¹⁵ ameliyat sonrası dönemde meydana gelen 50 biliyer fistüllü hastaya ERCP ve sfinterotomi yapıldığını, hastaların %92'sinde yeniden ameliyata gerek kalmadan tedavi sağlandığını, ortalama fistül kapanma süresinin 13.3 gün olduğunu bildirmişlerdir.¹⁶ Çalışmamızda ameliyat öncesi dönemde ERCP uygulamamız olmadı. Safra fistülü gelişen hastaların tümüne endoskopik sfinkterotomi yapıldı. İşlem sonrası tüm hastaların safra fistülünün kapandığı görüldü.

Cerrahi tedavi sonrası nüksün önlenmesi amacıyla albendazol tedavisinin altı ay süre ile yapılması önerilmektedir.^11,15,17

Sonuç olarak;

1) Kist hidatik hastalığı halen bölgemiz ve ülkemiz için yaygın bir sağlık sorunu olarak önemini korumaktadır.
2) Hidatik kist rüptürü karaciğerde kistik kitlesi olan ve intraperitoneal serbest sıvısı bulunan travma hastalarında akılda bulundurulması gereken nadir bir durumdur. Bu hastalarda anafilaktik reaksiyon ve ani ölüm riski olduğu göz önüne alınarak hızla müdahale edilmelidir.
3) Karaciğer kist hidatik cerrahisi sonrasında safra fistülü gelişen hastalarda endoskopik sfinkterotomi etkin bir tedavi yöntemidir.

1) Milicevic M, Saidi F, Sayek İ. Karaciğer kist hidatiği. In: Sayek İ, editor. Temel cerrahi. 3rd ed. Ankara: Güneş Tıp Kitapevi; 2004. s. 1317-24.

2) Sözüer EM, Ok E, Arslan M. The perforation problem in hydatid disease. Am J Trop Med Hyg 2002; 66:575-7.

3) Çörtelekoğlu AT, Beşirli K, Yüceyar L, Bozkurt K, Kaynak K, Tüzün H, ve ark. Atipik yerleşimli kist hidatik. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2003; 11:195-7.

4) Chen W, Xusheng L. Laparoscopic surgical techniques in patients with hepatic hydatid cyst. Am J Surg 2007;194:243-7.

5) Köksal AŞ, Arhan M, Oğuz D. Kist hidatik. Güncel Gastroenteroloji 2004;8:61-7.

6) Şahin DA, Kuşaslan R, Türel KS, Akbulut G, Arıkan Y, Dilek ON . Karaciğer kist hidatik olgularımızda cerrahi tedavi ve ERCP ile sfinkterotominin etkinliği. Kocatepe Tıp Dergisi 2006;7:11-6.

7) Bülbüller N, Ilhan YS, Kirkil C, Yeniçerioğlu A, Ayten R, Cetinkaya Z. The results of surgical treatment for hepatic hydatid cysts in an endemic area. Turk J Gastroenterol 2006;17:273-8.

8) Ozturk G, Aydinli B, Yildirgan MI, Basoglu M, Atamanalp SS, Polat KY, et al. Posttraumatic free intraperitoneal rupture of liver cystic echinococcosis: a case series and review of literature. Am J Surg 2007; 194:313-6.

9) Ozaslan E, Bayraktar Y. Endoscopic therapy in the management of hepatobiliary hydatid disease. J Clin Gastroenterol 2002;35:160-74.

10) Giouleme O, Nikolaidis N, Zezos P, Budas K, Katsinelos P, Vasiliadis T, et al. Treatment of complications of hepatic hydatid disease by ERCP . Gastrointest Endosc 2001;54:508-10.

11) Kayaalp C, Bzeizi K, Demirbag AE, Akoglu M. Biliary complications after hydatid liver surgery: incidence and risk factors. J Gastrointest Surg 2002;6:706-12.

12) Galati G, Sterpetti AV, Caputo M, Adduci M, Lucandri G, Brozzetti S, et al. Endoscopic retrograde cholangiography for intrabiliary rupture of hydatid cyst. Am J Surg 2006;191:206-10.

13) Smego RA Jr, Sebanego P. Treatment options for hepatic cystic echinococcosis. Int J Infect Dis 2005; 9:69-76.

14) Simşek H, Ozaslan E, Sayek I, Savaş C, Abbasoğlu O, Soylu AR, et al. Diagnostic and therapeutic ERCP in hepatic hydatid disease. Gastrointest Endosc 2003; 58:384-9.

15) Bilsel Y, Bulut T, Yamaner S, Buyukuncu Y, Bugra D, Akyuz A, et al. ERCP in the diagnosis and management of complications after surgery for hepatic echinococcosis. Gastrointest Endosc 2003;57:210-3.

16) Hatipoglu AR, Coskun I, Karakaya K, Ibis C. Retroperitoneal localization of hydatid cyst disease. Hepatogastroenterology 2001;48:1037-9.

17) Coskun I, Esentürk M, Yörük Y. The rupture of hepatic hydatid disease into the right hepatic vein and bile ducts: a case report. Hepatogastroenterology 1996;43:1006-8.