Çalışma kist hidatik tedavisinin yoğun olarak yürütüldüğü merkezlerden birinin sonuçlarını vermesi nedeniyle önemlidir. Kliniğin yerleşimi nedeniyle ülkemizin geniş bir bölgesinden gelen hastaların tedavileri bu referans merkezinde yürütülmektedir. Hastalık tedavi tercihlerinde son yıllarda görülen değişim eğilimi de sonuçlarda yansıtılmıştır. Buna rağmen çeşitli tedavi seçeneklerinin sonuçlarının karşılaştırılamamış olması çalışmanın en önemli kısıtlılığıdır. Bu tür karşılaştırmaların yapılabilmesi için, hastalık doğası gereği yavaş seyirli olduğundan, daha uzun sürelere ve farklı tadavi gruplarında daha fazla hasta sayılarına ihtiyaç vardır. Çalışmada bir genel cerrahi kliniğinin sonuçları derlendirildiğinden kist hidatik hastalığının yoğun görüldüğü akciğer ile daha az sıklıkta tutulan beyin, kemik gibi organlara ait veriler kapsanmamıştır. Bu çalışmadaki sonuçlardan hastalığın karın içi dışındaki yerleşimlerine ait sonuçlar çıkartılamaz.
Hastalığın bulaş yolları çoğu hastada ortaya konabilmektedir.4 Bizim hasta grubumuzun da yarıdan çoğunda hastalığın muhtemel bulaş yolu belirlenmiştir. Hastalığın gelişim hızı yavaştır ve bundan dolayı hastalık yıllarca belirti vermeden ilerlemektedir.1 Tanı konduğunda ortalama yaş 3-4’üncü dekadlara rastlamaktadır. Bununla birlikte üç yaşından itibaren çocuklarda da görüldüğü literatüre geçmiştir.5 Bizim hasta grubumuzun büyük çoğunluğu 20-60 yaşları arasında olup en genç hastamız yedi yaşındadır.
Parazit en sık karaciğere yerleşmektedir.6 Bizim çalışmamızda bu oran %97.5’tir. Akciğerde de yüksek oranlarda tutulum olduğu bildirilmektedir. Daha düşük oranlarda da olsa hemen tüm organlarda hastalık görülebilir. Parazitin vücuda gastrointestinal yolla girip portal venden öncelikle karaciğere geçmesi bu organın en çok etkilenen yer olmasını açıklar.7 Karaciğerde saptanmış hidatik kistlerin anlamlı bir çoğunluğu sağ lobda yerleşmektedir. Bizim çalışmamızda da saptanan bu bulgu sağ lobun kütlesel büyüklüğüyle orantılıdır.
Karın içi organlar değerlendirildiğinde, karaciğerden sonra en sık tutulan organ dalaktır. Bu hastaların büyük çoğunluğunda diğer organlarda da kist bulunmaktadır.8 Bizim çalışmamızda da dalak tutulumu olan 10 olgudan birinde yalnızca dalakta hastalık saptanmıştır.
Çoğunluğu oluşturmasa da önemli miktarda olguda birden fazla sayıda kist görülmektedir. Literatürde %10-40 olguda birden fazla kist saptandığı belirtilmektedir.4 Bizim çalışmamızda bu oran %36.6’dır. Sadece karaciğer değerlendirildiğinde ise %24.8 olguda birden fazla kist saptanmıştır. Bu durum, hastalığın birden fazla odakta ortaya çıkma eğilimini vurgulamaktadır. Hastaların tanısal araştırmaları sırasında bu noktaya dikkat edilmeli ve saptanan kistlerin tanımlanmasının yanında muhtemel diğer kistleri saptamaya yönelik çalışmalara da önem verilmelidir.
En sık rastlanan yakınmalar karın ağrısı, bulantı gibi nonspesifik gastrointestinal belirtilerdir ve çoğunlukla hastalığa özgü bilgi sağlamazlar.9 Kistin uzun süre fonksiyonel bir bozulmaya neden olmadan kalabildiği bilinmektedir. Bu bilgiyle uyumlu olarak hastaların bir kısmında farklı nedenlerle yapılan araştırmalar sırasında da kist hidatik varlığı ortaya çıkabilmektedir. Çalışmamızda iki hasta asemptomatikken birçok hastada farklı sistemlere ait yakınmalar olduğu görüldü. Hastaların başvuru yakınmaları kist hidatiğe bağlı olmayabilir. Bu durumlarda hastaların bilgilendirilmesi, hastaların tedavinin başarısız olduğu yargısına varmamaları, tedaviye uyumu ve memnuniyetlerini iyileştirmek için önemlidir. Kist hidatiğin yüksek derecede antijenik olması, önemli oranlarda kaşıntı ve ürtiker benzeri alerjik yakınmalar ortaya çıkarmaktadır.1 Hastalarımızın da %15.8’inde bu tür yakınmalar bulunmuştur.
Hastalığın gelişim hızının yavaş olmasına bağlı olarak hastaların yakınmaları genelde uzun zaman sürmektedir. Literatürde bu sürenin 20 yılın üzerinde olabileceği bildirilmiştir.10 Hastaların önemli bir bölümü yakınmalarının başlangıcını net ifade edememektedir. Bu da uzun seyirli hafif şiddette yakınmaların varlığını düşündürmektedir.
Hastaların %45’inin fizik muayeneleri normaldir. En sık saptanan bulgular hepatomegali ve karında kitledir. Yayınlanmış hemen tüm çalışmalarda da benzer veriler elde edilmiştir.4,11,12 Karındaki kitlenin organlarla ilişkisi her zaman saptanamayabilir. Yine, daha az sıklıkla da olsa alerjik deri bulguları karşımıza çıkmaktadır. Hastalarda sarılık saptanması veya sarılık öyküsünün alınması çoğunlukla safra yollarına açılmış komplike kistlere işaret eder. Bu durum, tedavi planı ve cerrahi tercihleri etkileyebileceğinden özenle değerlendirilmelidir. Bizim %2.5 gibi düşük oranlarda karşılaştığımız bu durum için literatürde %20’lere varan oranlar bildirilmiştir.13
Tanısal görüntüleme amacıyla ultrasonografi veya BT kullanılabilir. Yalancı negatiflik oranlarının, her ikisi için de çok düşük olduğu bilinmektedir.14 Kullanım kolaylığı ve ulaşılabilirliği nedeniyle ultrasonografi ilk tercih edilecek görüntüleme yöntemidir. Biz de hastalarımızda ultrasonografiyi rutin ilk tanı yöntemi olarak kullandık. Komplike kistler, tanının şüpheli olduğu durumlar, kist komşuluklarının önemli olduğu durumlarda BT yardımcı yöntem olarak kullanılmıştır. Safra yollarına açılmış kistlerde tanı ve tedavi amaçlı ERCP (endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi) kullanılabileceği belirtilmektedir.15 Üç olgumuzda tanı amaçlı başvurulan ERCP yöntemi bir olguda safra yollarıyla ilişkili karaciğer kisti için tedavi amaçlı kullanılmıştır.
Akciğer kistlerini göstermedeki keskinliği nedeniyle tüm olgulara akciğer grafisi çekilmelidir.1 Bu yolla ayrıca, özellikle karaciğer kubbesine yerleşmiş kistlere ait indirekt bulgular da saptanabilir. Çalışmamızdaki akciğer grafileri sonuçlarında üç olguda akciğer kisti saptanmış, altı olguda ise karaciğer tutulumuna ait deliller elde edilmiştir.
Serolojik yöntemler çok fazladır ve güvenilirlikleri istenen seviyede değildir. En az iki yöntemin birlikte kullanılması önerilmektedir.16 Tüm olgularımıza indirekt IHA testi uygulanmıştır. Toplam anlamlı pozitif değerler %65.0 olarak saptanmıştır. Şüpheli değerler ise %14.2 oranında elde edilmiştir. Son zamanlarda kullanıma girmiş olan RAST testi 20 hastaya uygulanmış ve pozitif değerler %75 olarak bulunmuştur. İki testin birlikte kullanımıyla daha değerli veriler elde edilmektedir. Kliniğimizde özellikle IHA ile 1/100’e kadar şüpheli değerlerin elde edildiği olgularda RAST kullanımı ile tanıda seçicilik ve güvenilirlik artırılmaktadır.
Karaciğer kisti olanlarda karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma olabileceği bildirilmektedir. Bazı yayınlarda en sık rastlanan bozukluğun alkalen fosfataz yüksekliği olduğu bildirilmiştir.4,9,11,12 Bizim sonuçlarımıza göre bu hastalıkta en sık gözlenen GGT yükselmesidir.
Kist hidatiğin tedavisi için kabul edilen en geçerli yöntem cerrahidir.17 Cerrahide amaç tüm paraziter elemanların çıkarılmasıdır. Bunu başarmak üzere uygulanan radikal yöntemler safra kaçağı ve ameliyat sonrası rekürens oranları azaltsalar da, intraoperatif risklerinin yüksekliği, benign seyirli bu hastalık için kabul edilebilir limitlerin üzerindedir.11,18,19 Geride kalan organ kısımlarında tekrar kist oluşmayacağı garanti olmadığından endemik bölgelerde organ rezeksiyonlarına başvurulmamaktadır.19-21 Çalışmamızda %5.9 oranında re-enfeksiyon saptanmıştır. Deneyimli ellerde konservatif yöntem olarak da adlandırılan parsiyel kistektomi başarılı sonuçlar vermektedir.19-20 Marsupializasyon ve internal drenaj yüksek komplikasyon oranları nedeniyle günümüzde terkedilmiş cerrahi yöntemlerdir.4 Uygulanacak cerrahi tekniğin tespitinde kistin yerleştiği organ ve anatomik yer, kist sayısı, büyüklüğü, tipi, diğer önemli yapılarla ilişkisi yanında sekonder enfeksiyon ve safra yollarına açılma gibi komplikasyonlar etkili olmaktadır.
Kliniğimizce karaciğer kistlerinde paraziter elemanların çıkarılması için tercih edilen ameliyat parsiyel kistektomidir. Yumuşak dokular, periton, diyafram gibi yerleşimlerde total kistektomi uygulanmaktadır. Karaciğerdeki ameliyat boşluğunun kapatılmasında en sık uygulanan yöntemler omentoplasti ve kapitonajdır. Sekonder enfeksiyon varlığında ameliyat bölgesinin dışa drenajı sağlanmaktadır. Dalak kistlerinde splenektomi tercih edilmektedir. Safra yollarına açılmış kistlerde koledok eksplorasyonu, t-tüp drenajı veya koledokoduodenostomi ameliyata eklenmektedir.
Ameliyat sonrası hastaların hastanede kalış süreleri ortalama 11 gündür. Tüm komplike olgular da dahil olmasına rağmen bu süre literatürde belirtilen sürelerin altındadır.18,20-22 Ameliyat sırasında mortalite oranı %2.1 olup literatürdeki verilerle paralellik içindedir.11,20,22 Hastalardan birinin kaybına neden olan spontan perforasyon ve sonrasındaki anafilaktik reaksiyonların ölümcül olabileceği bilinmektedir.23 Diğer olgudaki mortalite nedeni ise hastalığa özgü nedenlerle olmayıp hastada eşlik eden yandaş tıbbi sorunlara bağlıdır.
Komplikasyon oranları literatürdeki verilerle karşılaştırıldığında genelde düşüktür.4,11-13,18-22 En sık rastlanan yara enfeksiyonudur. Literatürde bu komplikasyonun %40’a kadar yükseldiği çalışmalar bulunmaktadır.12 Yüzde 10’un üzerinde olguda yara enfeksiyonu saptandığından karaciğer kist hidatiği cerrahisi sırasında profilaktik antibiyotik kullanımı önerilmektedir. Kliniğimizde rutin olarak profilaksi uygulanmaktadır. Kist hidatik cerrahisi sonrası yapılan çalışmalarda nüks oranlarını etkilediği gösterilmiş tek etken olan kist rüptürü çalışmamızda yalnız iki hastada oluşmuştur.24
PAIR yöntemi Gharbi sınıflamasına göre tip 1 veya tip 2 soliter kisti olan uygun hastalara uygulanabilmektedir. Yayınlanan çalışmalarda yöntem için olumlu sonuçlar bildirilmektedir.25 Kliniğimizde bu yöntem için uygun olgular belirlenip başka merkezlerde işlem uygulanması sağlanmakta ve sonuçları izlenmektedir. Tüm olgular düşünüldüğünde uygulama alanı kısıtlıdır.
Son yıllarda kist hidatiğe etkin olduğu gösterilen medikal ajanlar sıkça klinik kullanım alanı bulmaktadır.26 Yapılan klinik ve karşılaştırmalı çalışmalardan, ilaçların yalnız başına tedavi ediciliğini gösterecek sonuçlar alınamamıştır ancak cerrahi uygulanamayan hastalarda tedavi seçeneği olabilecekleri belirtilmektedir. Kist sterilizasyonu için ameliyat öncesi ve tedavi sonuçları iyileştirmek için ameliyat sonrası kullanımı önerilmektedir.27
Kliniğimizde de ameliyat öncesi ve sonrası albendazol kullanılmaktadır. Ameliyat öncesi dönemde bir kür kullanım önerilmiştir.10 Ameliyat sonrası kullanım süresi hakkında süre belirtilmemiştir. Ayrıca cerrahiye uygun olmayan hastalardaki kullanım süresiyle ilgili bir süre kısıtlaması da belirtilmemiştir. Kliniğimizde hastalara ameliyat öncesi dönemde bir kür albendazol verilmektedir. Ameliyat sonrası dönemde ise en az üç kür olmak üzere ilaç kullanım süresine ve hastaların izlemlerinde elde edilen bilgilere göre karar verilmektedir. Tedavi amaçlı olarak ise albendazol 30 kür kadar sürelerde kullanılmış ve hiçbir hastada ilacı bırakmayı gerektirecek yan etkiye rastlanmamıştır.
Ameliyat sonrası nüks oranlarının saptanmasında üç yıllık izlem önerilmektedir.28 İzlem değerlendirmesinde ultrason ve serolojik testlerle karar verilmektedir. Şüpheli durumlarda BT yararlı olabilir. Özellikle omentoplasti uygulanmış olgularda her iki görüntüleme yöntemiyle de ameliyat sahasının görünümüyle nüksün ayrımındaki zorluklar vurgulanmıştır.29 Serolojik yöntemler takipte kendilerinden beklenen başarıyı, uzun süreler pozitif kalmaları nedeniyle gösterememektedir.1 Bunların klinik kullanıma girmesi beklenmektedir. Kliniğimizde hasta takibi için ultrason ve serolojik testlerden IHA ile RAST kullanılmakta, gerektiğinde BT ve diğer tanı yöntemleri bunlara eklenebilmektedir.
Kullanılan konservatif cerrahi yöntemleriyle ameliyat sonrası nüks oranları %20’ye kadar yükselebilmekte, ancak deneyimli ellerde bu oran %5’lere gerilemektedir.7,11,12,18,19 Özellikle endemik bölgelerde hastalığın ameliyat sonrası dönemde yeni organlarda saptanıyor olmasının da altı çizilmelidir. Bunun uygulanan cerrahi tekniklerle ilişkisi yoktur ve hastaların ameliyat öncesi değerlendirmelerinde hassas davranmanın önemini ortaya koymaktadır. Çalışmamızda ameliyat bölgesinde nüks oranı %10.4’tür. Bu oran hastalıkla ilgili literatürle karşılaştırılabilir sınırlardadır. Radikal cerrahi yaklaşımlar, daha düşük nüks oranları vaat etseler de, taşıdıkları yüksek ameliyat riski ve hastalığın tekrar edici yapısı nedeniyle, hastalık için endemik olan ülkemizde tercih edilmemektedir. Tedaviye eklenen ameliyat öncesi ve sonrası kemoterapilerin tedavi sonuçlarını olumlu etkileyeceği beklenmektedir. Çalışmamızda bu uygulamaların sonuçlarını karşılaştırabilecek sayı ve sürelere henüz ulaşılamamıştır.
Sonuç olarak, tercih edilen konservatif cerrahi yaklaşım yeterli ve güvenli bir tedavidir. Medikal ajanların tedaviye eklenmesiyle tedavi başarısının yükselmekte olduğu söylenebilir. Ancak kist hidatikte asıl başarının kontrol yöntemleriyle elde edileceği unutulmamalıdır.17
)
)
)
)
)
)
)
)
